Introducción
Los quistes odontogénicos se pueden dividir ampliamente en quistes del desarrollo e inflamatorios basados en su etiología. Los quistes odontogénicos inflamatorios incluyen los quistes radiculares. Estos se originan a partir de los restos epiteliales de Malassez en ligamentos periodontales con procesos inflamatorios/infecciosos asociados 1. Más comúnmente, los quistes radiculares ocurren entre la tercera y sexta década de la vida con predominio masculino. Clínicamente, la lesión suele ser pequeña (entre 0,5 cm a 1,5 cm de diámetro) y asintomática 2. Sin embargo, aunque es inusual, estos quistes pueden presentarse como lesiones extensas 3. Se presenta a continuación el caso de un quiste radicular (QR) de dimensiones inusualmente extensas en mandíbula, exponiendo sus características clínicas e imagenológicas, así como su manejo y abordaje.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trató de paciente masculino de 54 años de edad, quien acude al área quirúrgica de la Facultad de Odontología de la Universidad el Zulia, Maracaibo, Venezuela, por presentar un aumento de volumen en región mandibular derecha, sintomático, con borramiento del surco vestibular con dos años de evolución, sin tratamiento previo.
A la evaluación imagenológica del corte panorámico de tomografía computarizade de haz cónico (TCHC) (Figura 1) se observó la presencia de una imagen hipodensa bien circunscrita con bordes corticalizados localizada en la zona molar inferior derecha, en asociación al ápice del órgano dental 34, con tratamiento endodóntico previo. En los cortes axial (Figura 2a) y coronal (Figura 2b), se evidenció una lesión isodensa bien delimitada presentando las siguientes medidas: 22,64 mm de altura, 38,89 mm de largo y 18, 50 mm de ancho, con adelgazamiento de la cortical vestibular en algunos puntos y fenestrada en otros. En el corte sagital (Figura 2c) se observó desplazamiento del conducto del nervio dentario inferior y en reconstrucciones 3D (Figura 3) se evidenció cavidad amplia, bien delimitada, afectando la trayectoria del canal mandibular.
Imagenológicamente, se evidenciaron signos compatibles con lesión odontogénica, incluyéndose dentro de los diagnósticos diferenciales queratoquiste odontogénico y ameloblastoma. Se procede a realizar biopsia incisional para su estudio histopatológico, la cual arroja como resultado un QR. Se procede a realizar la excéresis de la lesión, curetaje y colocación de concentrado de fibrina rica en plaquetas, se establecen controles post operatorios a los siete, 14 y 21 días, rehabilitación protésica en curso.
DISCUSIÓN
El QR constituye la lesión quística más frecuente a nivel de los maxilares, con dimensiones usualmente ubicadas entre los 0,5 a 1 cm. El estudio por imágenes tipo radiografía panorámica nos permite realizar una adecuada valoración inicial; sin embargo, ante la presencia de lesiones de gran tamaño es necesario el estudio por medio de TCHC con la finalidad de evaluar la localización, tamaño, proximidad a estructuras vitales y extensión de la lesión 3. En el caso presentado se evidenció la una lesión de 22,64 mm de alura, 38,89 mm de largo y 18,50 mm de ancho, con presencia de bordes bien definidos y escleróticos; así como también perforación de la cortical vestibular sugestiva de una lesión benigna de crecimiento lento, pero de comportamiento agresivo.
Dentro de los diagnósticos diferenciales que se encuentran asociados al QR encontramos: quiste dentígero, quiste residual, quiste paradental, quiste periodontal lateral, quiste óseo traumático, queratoquiste y tumores odontogénicos 4. En el caso presentado, a pesar de ser una lesión asociada a un órgano dental con un tratamiento endodóntico fallido, debido a la extensión de la misma y características imagenológicas, se incluyeron dentro de los diagnósticos diferenciales el queratoquiste odontogénico y ameloblastoma.
Solano et al. 5 propusieron un algoritmo de selección del tipo de biopsia a realizar en lesiones intraóseas; donde establecen que, en lesiones mayores a 2 cm, con diagnósticos diferenciales de lesiones agresivas benignas o malignas, crecimiento rápido, movilidad de estructuras dentarias, bordes difusos y/o compromiso de corticales, entre otros, deben ser sometidas a biopsia incisional. Con base a lo establecido y tomando en cuenta que en nuestro caso se cumplían con los criterios de una lesión de más de 2 centímetros se procedió a realizar una biopsia incisional, previa aspiración de la lesión.
La aspiración de lesiones intraóseas constituye un punto importante, debido a que permitiría diferenciar lesiones quísticas de lesiones sólidas, descartar cualquier tipo de lesión vascular, así como también proveer un espécimen para evaluación citoquímica 3,4. En nuestro caso, se obtuvo contenido seroso-purulento de la lesión durante de la aspiración, de esta manera se descartó la presencia de una lesión vascular o sólida.
Conclusión
El quiste radicular constituye la lesión periapical más frecuente, presentándose usualmente con dimensiones no mayores a los 1,5 cm, sin embargo, pueden alcanzar dimensiones mucho mayores pudiendo asemejarse a lesiones como el queraoquiste odontogénico o el ameloblastoma; por esto se hace imprescindible el diagnostico histopatológico previo cualquier tratamiento. Asimismo, es importante ante la presencia de lesiones de gran tamaño evaluar la presencia de órganos dentales no vitales, ya que los mismos favorecerían al desarrollo de lesiones periapicales que de no ser diagnosticadas y tratadas de forma temprana pueden alcanzar dimensiones importantes, siendo necesario abordajes más invasivos para su tratamiento.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Autor para correspondencia
Gustavo Bustamante. Calle 65, esquina con avenida 19, Facultad de Odontología, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Código postal: 4002 (tavo238@hotmail.com)
REFERENCIAS
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- Deshmukh J, Shrivastava R, Bharath KP, et al. Giant radicular cyst of the maxilla. BMJ Case Rep. 2014. DOI:10.1136/bcr-2014-203678.
- Nilesh K, Dadhich A, Chandrappa PR. Unusually large radicular cysts of maxilla: Steps In diagnosis & review of management. J Bio Innov. 2015; 4(1):1-11.
- de Souza Batista Victor, de Souza Batista FR, Silva MMDDS. Treatment of a large radicular cyst. J Craniofac Sur. 2015;26(5): e454-5. DOI: 10.1097/SCS.0000000000001635
- Solano N, Villarroel M, Peraza A, Ríos E, Chirinos Y. Intraosseous lesions of the jaws: Excisional or incisional biopsy? Algorithm for decision making. SAODS. 2020;3(7):3-6.